負(fù)責(zé)人“瞎指揮”！10死3傷！

近期，內(nèi)蒙古自治區(qū)應(yīng)急管理廳通報(bào)2023年鄂爾多斯杭錦旗億鼎生態(tài)農(nóng)業(yè)開發(fā)有限公司 （下稱：億鼎公司）“9·7”重大高壓氣體泄漏事故調(diào)查報(bào)告。報(bào)告顯示，該起高壓氣體泄漏事故，共造成10人死亡、3人受傷，其中包括億鼎公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人、設(shè)備公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。

報(bào)告指出：億鼎公司在檢修后投料開工，因裝置違規(guī)變更、嚴(yán)重堵塞及顯示失真，加上作業(yè)人員誤判，在安全生產(chǎn)第一負(fù)責(zé)人違規(guī)指揮、作業(yè)人員違規(guī)操作拆卸閥蓋后造成管道內(nèi)高壓粗合成氣體瞬間泄漏并噴發(fā)，而事故現(xiàn)場(chǎng)平臺(tái)面積不足30㎡，聚集了20名作業(yè)人員，導(dǎo)致康杰、楊亮、柴福以及裝備制造公司（檢修維護(hù)單位）的總經(jīng)理等10人，均在事故中死亡，另有3人受傷。

*事故發(fā)生后現(xiàn)場(chǎng)圖

該起事故共有22人被追責(zé)，其中7人已被司法機(jī)關(guān)采取強(qiáng)制措施，5人被建議給予行政處罰。

令人震驚的是，該起事故不僅存在大量安全隱患，還存在多類人員違規(guī)操作。

事發(fā)詳細(xì)經(jīng)過

（滑動(dòng)查看）

2023年8月17日，億鼎公司編制了整體停車方案和設(shè)備檢修的單項(xiàng)方案并向杭錦旗應(yīng)急管理局報(bào)告，計(jì)劃大檢修時(shí)間是8月20日至9月16日，對(duì)空分、熱電、氣化、凈化、合成尿素等進(jìn)行全面檢修。8月24日按計(jì)劃系統(tǒng)停車進(jìn)行年度大修，停車前，事故管道壓力表和壓力變送器未見異常。9月5日億鼎公司開始投料試車。

9月7日零時(shí)36分，氣化B爐點(diǎn)火啟動(dòng)，凌晨4時(shí)23分，氣化B爐投煤，氣化爐開始升溫升壓。

9時(shí)22分左右，氣化爐洗滌塔出口壓力顯示3.06MPa、溫度顯示154.72℃，化肥分廠副廠長楊亮安排人員組織氣化向變換送氣。

11時(shí)許，工段長齊仁塘發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)傳壓力變送器顯示0MPa，沒有正常升起壓力。楊亮安排其對(duì)放空閥進(jìn)行開關(guān)操作，用以確認(rèn)粗合成氣輸送的暢通情況。齊仁塘指揮人員關(guān)閉放空閥，遠(yuǎn)傳壓力變送器壓力顯示為3.11MPa，打開放空閥壓力就會(huì)迅速下降，如此反復(fù)開關(guān)三次，12時(shí)12分02秒第三次開閥，壓力顯示為0.03MPa，12時(shí)37分55秒，壓力顯示0MPa，直到事故發(fā)生時(shí)刻，放空閥一直保持在開啟狀態(tài)，壓力顯示0MPa。在此期間，現(xiàn)場(chǎng)人員李龍多次用手觸摸放空管確認(rèn)溫度為常溫。楊亮安排多人對(duì)調(diào)節(jié)閥、事故閥反復(fù)進(jìn)行開關(guān)操作、狀態(tài)確認(rèn)，尋找故障點(diǎn)。

12時(shí)左右，楊亮錯(cuò)誤判斷事故閥故障，產(chǎn)生截流，不能正常將粗合成氣送入變換工序，在向化肥分廠廠長劉剛、事業(yè)部副總經(jīng)理周煜報(bào)告情況后，周煜決定安排停車檢修。

12時(shí)33分24秒，楊亮回到中控室按下停車按鈕，氣化系統(tǒng)停車。

13時(shí)31分，氣化爐洗滌塔出口壓力（17PT2013）降至0.25MPa，用氮?dú)獯祾?遍，14時(shí)10分，壓力值顯示0MPa。

14時(shí)30分，裝備制造公司總經(jīng)理李鵬組織維修工任偉等人對(duì)事故閥進(jìn)行檢修，任偉隨后組織工人烏能其、門貴軍開始對(duì)事故閥蓋進(jìn)行拆卸，螺栓拆卸一半時(shí)，王康輝、景紅文、劉曉崗、劉王杰、高亞峰等5名外聘臨時(shí)工到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)安裝龍門架、掛倒鏈，繼續(xù)拆卸剩余螺栓。違反《設(shè)備管線打開作業(yè)指南》有關(guān)要求，將螺栓全部拆卸后，事故閥蓋依然無法取下，在此過程中劉剛到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，此時(shí)平臺(tái)共10人。

14時(shí)45分，楊亮到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，僅靠氣化洗滌塔出口壓力DCS指示、就地壓力表讀數(shù)和遠(yuǎn)傳壓力變送器DCS指示0MPa，便判斷系統(tǒng)內(nèi)無氣體壓力。觀察現(xiàn)場(chǎng)情況后，讓任偉去取撬棍來撬事故閥蓋。任偉取回撬棍，楊亮開始撬閥蓋。在此過程中，合成工藝工程師馮培運(yùn)自行到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，此時(shí)平臺(tái)共12人。

15時(shí)10分至33分，安全員柴福、調(diào)度長王加奇、工程師張飛、機(jī)動(dòng)部副經(jīng)理魏劍、副總經(jīng)理周煜、法定代表人康杰先后到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，此時(shí)平臺(tái)共18人。

15時(shí)34分，在其他區(qū)域工作的氣化車間四班班長胡偉偉和現(xiàn)場(chǎng)巡查員白永飛在對(duì)講機(jī)中聽到楊亮需要便攜式氣體檢測(cè)儀，隨后到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)將檢測(cè)儀遞給楊亮，此時(shí)平臺(tái)共20人。

15時(shí)35分，楊亮手扶事故閥蓋，指揮現(xiàn)場(chǎng)人員操作液壓擴(kuò)張器4至5次后，高壓氣體噴出，現(xiàn)場(chǎng)正對(duì)閥門作業(yè)人員受到氣體沖擊，與北側(cè)護(hù)欄撞擊后墜亡，沖擊波同時(shí)造成事故閥門側(cè)面人員受傷。

事故造成事故閥的閥蓋、閥桿、閥板（共計(jì)重556kg）向北高速拋出，第一落點(diǎn)水平距離89.4m，第二落點(diǎn)水平距離112.4m，圍欄的立桿折斷，毀損圍欄的長度7.6m，高度1.1m。事故閥電動(dòng)執(zhí)行機(jī)構(gòu)、手輪傳動(dòng)機(jī)構(gòu)、龍門架散落于平臺(tái)正北方向地面。閥門北側(cè)管道的下彎頭處保溫層被氣流沖擊剝落，露出彎頭管道表面。事故閥背側(cè)（南側(cè)）未受事故破壞。

對(duì)有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

（一）因死亡免于追究責(zé)任人員（6人）

1.任偉，裝備制造公司檢修分廠副廠長，億鼎公司化肥分廠大檢修項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。

2.李鵬，裝備制造公司總經(jīng)理，公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。

3.柴福，億鼎公司安全員，負(fù)責(zé)氣化和凈化裝置安全管理工作。

4.楊亮，億鼎公司化肥分廠副廠長，負(fù)責(zé)氣化、凈化安全管理。

5.康杰，億鼎公司法定代表人，總經(jīng)理，億利潔能公司事業(yè)部安全副總經(jīng)理，同時(shí)履行億鼎公司安全總監(jiān)職責(zé)，是公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。

6.周煜，億利潔能公司事業(yè)部副總經(jīng)理、億鼎公司副總經(jīng)理，分管化肥分廠。

（二）司法機(jī)關(guān)已采取強(qiáng)制措施的人員（7人）

1.王剛軍，裝備制造公司安全管理部安全工程師，負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)管理工作。

2.張海龍，裝備制造公司生產(chǎn)部（保運(yùn)）副經(jīng)理、檢修分廠廠長，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)億鼎公司檢維修。

3.郝來疆，裝備制造公司安全總監(jiān)。

4.劉剛，億鼎公司化肥分廠廠長、特種設(shè)備安全總監(jiān)。

5.王波，億利潔能公司事業(yè)部和億鼎公司安全管理部副經(jīng)理。

6.賈讓平，億利潔能公司事業(yè)部副總經(jīng)理，億鼎公司掛名安全總監(jiān)（實(shí)際由康杰履行職責(zé)）。

7.高智軍，億利潔能公司事業(yè)部總經(jīng)理，負(fù)責(zé)事業(yè)部全面工作。

此外，裝備制造公司安全員，億鼎公司工藝工程師、安全工程師，中國特檢院鄂爾多斯片區(qū)負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，億利潔能公司安全總監(jiān)、總經(jīng)理、董事長等15人被建議給予行政處罰。

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附：企業(yè)負(fù)責(zé)人必須履行的安全生產(chǎn)法定職責(zé)清單

一、建立本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制 

1、安全生產(chǎn)責(zé)任制有明確各崗位的責(zé)任人員 

2、安全生產(chǎn)責(zé)任制有明確各崗位的責(zé)任范圍 

3、安全生產(chǎn)責(zé)任制有明確各崗位的考核標(biāo)準(zhǔn) 

4、建立生產(chǎn)安全事故應(yīng)急工作責(zé)任制 

5、健全生產(chǎn)安全事故應(yīng)急工作責(zé)任制 

二、組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程

6、制定安全生產(chǎn)考核制度

7、督促實(shí)施安全生產(chǎn)考核制度

8、制定安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲制度

9、督促實(shí)施安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲制度

10、制定安全生產(chǎn)崗位檢查制度

11、督促實(shí)施安全生產(chǎn)崗位檢查制度

12、制定日常安全檢查制度

13、督促實(shí)施日常安全檢查制度

14、制定專業(yè)性安全檢查制度

15、督促實(shí)施專業(yè)性安全檢查制度

16、制定重大危險(xiǎn)源辨識(shí)、監(jiān)控制度

17、督促實(shí)施重大危險(xiǎn)源辨識(shí)、控制度

18、制定事故隱患排查、登記、治理制度

19、督促實(shí)施事故隱患排查、登記、治理制度

20、制定安全生產(chǎn)資金投入

21、督促實(shí)施制定安全生產(chǎn)資金投入

22、制定設(shè)備、設(shè)施保障制度

23、督促實(shí)施設(shè)備、設(shè)施保障制度

24、制定具有較大危險(xiǎn)、危害因素的生產(chǎn)經(jīng)營場(chǎng) 所、設(shè)備和設(shè)施的安全管理制度

25、督促實(shí)施具有較大危險(xiǎn)、危害因素的生產(chǎn)經(jīng) 營場(chǎng)所、設(shè)備和設(shè)施的安全管理制度

26、制定危險(xiǎn)作業(yè)管理制度

27、督促實(shí)施制定危險(xiǎn)作業(yè)管理制度

28、制定安全生產(chǎn)教育、培訓(xùn)制度

29、督促實(shí)施安全生產(chǎn)教育、培訓(xùn)制度

30、制定持證上崗制度

31、督促實(shí)施持證上崗制度

32、制定勞動(dòng)防護(hù)用品配備和使用管理制度

33、督促實(shí)施勞動(dòng)防護(hù)用品配備和使用管理制度

34、制定事故報(bào)告應(yīng)急救援和調(diào)查處理制度

35、督促實(shí)施事故報(bào)告應(yīng)急救援和調(diào)查處理制度

36、制定安全生產(chǎn)管理臺(tái)賬、檔案制度

37、督促實(shí)施安全生產(chǎn)管理臺(tái)賬、檔案制度

38、根據(jù)本單位實(shí)際崗位情況制定安全生產(chǎn)操作 規(guī)程

39、督促實(shí)施本單位制定的安全生產(chǎn)操作規(guī)程

三、組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn) 教育和培訓(xùn)計(jì)劃

40、主要負(fù)責(zé)人經(jīng)過安全培訓(xùn)合格

41、危險(xiǎn)物品的生產(chǎn)、經(jīng)營、儲(chǔ)存單位、煤礦、非煤礦山、煙花爆竹、金屬冶煉、建筑施工、道路運(yùn)輸?shù)壬a(chǎn)經(jīng)營單位要負(fù)責(zé)人自任職之日起6個(gè)月內(nèi)經(jīng)過安全生產(chǎn)監(jiān)管監(jiān)察部門的 安全培訓(xùn)考核合格

41、生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人安全培訓(xùn)的內(nèi)容滿足要求

42、生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人初次安全培訓(xùn)時(shí)間不得少于 32 學(xué)時(shí)，每年再培訓(xùn)時(shí)間不得少于12 學(xué)時(shí)

43、煤礦、非煤礦山、危險(xiǎn)化學(xué)品、煙花爆竹、 金屬冶煉等生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人初次安全培訓(xùn)時(shí)間不得少于 48 學(xué)時(shí)，每年再培訓(xùn)時(shí)間不得少于16 學(xué)時(shí)

44、組織制定本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃

45、將安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃納入年度工作計(jì) 劃并保障本單位安全培訓(xùn)工作所需資金

46、實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃

四、保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施

47、建立健全安全生產(chǎn)投入制度

48、制定明確的安全生產(chǎn)投入預(yù)算制度

49、建立安全生產(chǎn)費(fèi)用管理制度

50、制定安全生產(chǎn)投入計(jì)劃

51、建立安全生產(chǎn)投入監(jiān)督機(jī)制

52、開展安全生產(chǎn)投入評(píng)估工作

53、加強(qiáng)安全生產(chǎn)投入的宣傳和培訓(xùn)

五、督促檢查本單位 的安全生產(chǎn)工作， 及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患

54、每半年至少組織一次安全生產(chǎn)全面檢查，研究分析安全生產(chǎn)存在問題，并督促事故防范、 隱患排查和整改措施的落實(shí)

55、在職責(zé)范圍內(nèi)開展經(jīng)常性的隱患排查，對(duì)排 查出的隱患立即組織整改

56、對(duì)隱患的治理進(jìn)行定期督辦

57、對(duì)重大事故隱患組織并制定并實(shí)施事故隱患治理方案

六、組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案

58、組織制定、簽署本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案

59、實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案

60、每年至少組織和參與一次事故應(yīng)急救援演練

七、及時(shí)、如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故

61、主要負(fù)責(zé)人及時(shí)（接到事故報(bào)告后 1 小時(shí)內(nèi)）報(bào)告生產(chǎn)安全事故

62、單位負(fù)責(zé)人接到（較大涉險(xiǎn)事故）事故信息 報(bào)告后于1小時(shí)內(nèi)報(bào)告事故發(fā)生地縣級(jí)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、煤礦安全監(jiān)察分局

63、發(fā)生較大以上安全事故的，單位在在1小時(shí)報(bào)告省級(jí)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、省級(jí)煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)

64、生重大、特別重大生產(chǎn)安全事故的，事故發(fā)生單位在依照本條第一款、第二款規(guī)定報(bào)告的同時(shí)，可以立即報(bào)告國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局、國家煤礦安全監(jiān)察局

如實(shí)報(bào)告產(chǎn)安全事故，出現(xiàn)新情況時(shí) ，及時(shí)補(bǔ)報(bào)

65、發(fā)生事故時(shí)立即啟動(dòng)事故相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，或者采取有效措施，組織搶救

66、在事故調(diào)查處理期間不得擅離職守，做好善后處理工作，并應(yīng)當(dāng)隨時(shí)接受事故調(diào)查組的詢問，如實(shí)提供有關(guān)情況

67、事故發(fā)生后須保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)，不得偽造和故意破 壞事故現(xiàn)場(chǎng)、毀滅有關(guān)證據(jù)

八、向職工大會(huì)或者職工代表大會(huì)、股東會(huì)或者股東大會(huì)報(bào)告安全生產(chǎn)情況，接受工會(huì)、 從業(yè)人員、股東對(duì)安全生產(chǎn)工作的監(jiān)督。